항공안전법 시행규칙
별표·별지212건 · 보관 212건
| [별지 제59호서식] <개정 2021. 6. 9.> | |||||||||||||||||||||
| 항공전문의사 | [ ] 신규지정 [ ] 기재사항 변경 | 신청서 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명/명칭 | 생년월일 | 지정번호 ※ 기재사항 변경 신청자만 작성 | ||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | 전자메일 | |||||||||||||||||||
| 의사면허증 | 발행기관명 및 번호 | 발행일자 | |||||||||||||||||||
| 신규지정 [ ] | 소속병원 /의원 | 병원/의원명 | 소유자명 | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||
| 기재사항변경 [ ] | 소속병원 /의원 | 기존 병원/의원명 | 주소 | ||||||||||||||||||
| 변경된 병원/의원명 | 주소 | ||||||||||||||||||||
| 항공의학 교육 | 기간 | 교육기관명 | 소재지 | 수료여부 | |||||||||||||||||
| 임상/항공 의학경력 | 기간 | 병의원명 | 소재지 | 경력 | |||||||||||||||||
| 그 밖의 필요사항 | |||||||||||||||||||||
| 「항공안전법」제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제105조제1항·제7항에 따라 항공전문의사의 | [ ] 신규지정 [ ] 기재사항 변경 | 을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 국토교통부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 항공의학에 관한 전문교육과정 이수증명 서류(신규지정을 신청하는 사람에 한합니다) 2. 항공의학 분야의 경력증명 서류(신규지정을 신청하는 사람 중 전문의 자격증을 보유하지 않은 사람에 한합니다) 3. 별표 13의 항공신체검사의료기관시설 및 장비기준에 적합한 의료기관 소속 증명서 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 전문의 자격증 | ||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 담당공무원은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법 시행령」 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 담당공무원이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) ([ ] 주민등록 [ ] 여권 [ ] 외국인등록 [ ] 운전면허) 번호 : 신청인____________________ (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | ||||||||
| 처리절차 | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신 청 인 | 처리기관 | |||||||
| 국토교통부(자격관리 담당부서) | ||||||||
| 신청서 작성 | 제출 | ▶ | 접수 | |||||
| ▼ | ||||||||
| 심사 | ||||||||
| ▼ | ||||||||
| 통지서 접수 | ◀ | 결과통지 | 결재 | |||||
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