항공안전법 시행규칙
별표·별지212건 · 보관 212건
| ■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제61호서식] <개정 2020. 2. 28.> | |||||||||||||||
| 주류등 섭취 또는 사용 적발보고서 | |||||||||||||||
| No : | |||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||||||||
| 구 분 | 적발유형 | [ ] 음주 | [ ] 약물사용 | ||||||||||||
| 음주 측정 | 일시 | 장소 | |||||||||||||
| 방법 | [ ] 음주측정기(측정기기 번호 : ) | ||||||||||||||
| 결과 | 혈중 알코올농도 : | (0. %) | |||||||||||||
| 최종 음주일시 | 최종 음주장소 | ||||||||||||||
| 구강청결제 | [ ] 사용 | [ ] 미사용 | |||||||||||||
| 입 헹굼 | [ ] 헹굼 | [ ] 미 헹굼 | |||||||||||||
| 감정의뢰 | [ ] 채혈 | [ ] 기타( ) | [ ] 해당사항 없음 | ||||||||||||
| 약물사용 측정 (마약류 또는 환각물질) | 일시 | 장소 | |||||||||||||
| 방법 | [ ] 소변검사 | [ ] 타액검사 | [ ] 기타( ) | ||||||||||||
| 결과 | [ ] 양성 (약물종류 : ) | [ ] 음성 | |||||||||||||
| 감정의뢰 | [ ] 소변 | [ ] 모발 | [ ] 기타( ) | ||||||||||||
| 종사자 | 소속 | 항공종사자 유형 | |||||||||||||
| 성명 | 주소 | ||||||||||||||
| 생년월일 | 연락처 | ||||||||||||||
| 참고인 (필요시 기재) | 성명 | 주소 | |||||||||||||
| 관계 | 연락처 | ||||||||||||||
| 참고사항 (측정 시 정황 등 기재) | |||||||||||||||
| 위 기재내용이 사실과 틀림없음을 확인하고 서명합니다. | |||||||||||||||
| 종사자 | 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 위와 같이 적발하였기에 보고합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 소속 | 직위 | 성명 | |||||||||||||
| 국토교통부장관 또는 지방항공청장 귀하 | |||||||||||||||
| (백색) | 160mmX195mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||
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