항공안전법 시행규칙
별표·별지212건 · 보관 212건
| ■ 항공안전법 시행규칙 [별지 제48호의2서식] <신설 2025. 1. 17.> | |||||||||||||||||||||||||
| 신체적ㆍ정신적 상태 저하 신고서 | |||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||||||
| 기본 정보 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 | 연락처 | ||||||||||||||||||||||||
| 항공종사자 자격증명 | 자격명 | 자격번호 | |||||||||||||||||||||||
| 조종연습 또는 항공교통관제연습 허가 | 허가내용 | 허가서 번호 | |||||||||||||||||||||||
| 항공신체 검사증명 | 종류 | 유효기간 | |||||||||||||||||||||||
| 항공업무 범위 한정 여부 [ ] 있음 (조건 또는 제한사항: ) [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 신체적ㆍ 정신적 상태 저하 관련 | 「항공안전법 시행규칙」 제96조의3제1항의 [ ]제1호 [ ]제2호 [ ]제3호에 해당 | ||||||||||||||||||||||||
| 발병일자 또는 진단일자 | |||||||||||||||||||||||||
| 진단명, 진단기간 및 복용약(해당하는 경우로 한정합니다) | |||||||||||||||||||||||||
| 「항공안전법」 제42조제2항(같은 법 제46조제4항 및 제47조제4항에 따라 준용되는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행규칙 제96조의3제2항에 따라 신체적ㆍ정신적 상태 저하 사실을 신고합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 한국항공우주의학협회 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 항공전문의사의 소견서 2. 진단서, 처방전 등 해당 신체적ㆍ정신적 상태의 저하를 증명할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||
| 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||||||
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