감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
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서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 6. 4.> | |||||||||||||||||||
| 예방접종 후 이상반응 발생신고(보고)서 | |||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | (앞 쪽) | ||||||||||||||||||
| 예방접종 후 이상반응자 또는 사망자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||
| (19세 미만인 경우 보호자 성명) | |||||||||||||||||||
| 전화번호 | 직업 | 성별 | [ ]남 [ ]여 | ||||||||||||||||
| 주소 | 우편번호 | ||||||||||||||||||
| [ ] 거주지 불명 [ ] 신원 미상 | |||||||||||||||||||
| (임신부) | [ ] 출산예정일 : 년 월 일 (또는 [ ] 마지막 생리일) : 년 월 일) [ ] 신고 시 이미 출산 한 경우, 출산일 : 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 예방접종 일시 | 년 월 일 (오전/오후) 시 분 | ||||||||||||||||||
| (임신부) 재태주수 주 - 재태주수를 모르는 경우: [ ] 임신 초기(0-13주) [ ] 임신 중기(14-27주) [ ] 임신 후기(28주 이상) | |||||||||||||||||||
| 예방접종 기관 | 기관명 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 예방접종 종류 및 제품명 | 제조회사 | 제조번호 | 유효기간 (연월일) | 예방접종 부위 | 예방접종 방법 | 과거 접종 횟수 | |||||||||||||
| 최근 4주 이내에 접종한 백신의 종류 및 접종일 | |||||||||||||||||||
| 임신기간 동안 접종한 백신의 종류 및 접종일 | |||||||||||||||||||
| 접종일 | 예방접종 종류 및 제품명 | 제조회사 | 제조번호 | 유효기간 (연월일) | 예방접종 부위 | 예방접종 방법 | 과거 접종 횟수 | ||||||||||||
| 접종 전 특이사항 | [ ] 5세 이하인 경우 ※ 해당 시 접종 전 체온( ℃) 출생 체중( kg) | ||||||||||||||||||
| [ ] 선천성 기형 | |||||||||||||||||||
| [ ] 그 밖의 기저질환 | |||||||||||||||||||
| 예방접종 후 이상반응 관련 사항 | 이상반응 발생 일시(년/월/일/시/분) | ||||||||||||||||||
| 이상반응 진단 일시(년/월/일) | |||||||||||||||||||
| 이상반응 종류 | 국소 이상반응 | [ ]접종 부위 농양 [ ]림프선염(화농성림프선염 포함) [ ]심한 국소 이상반응 [ ]연조직염 | |||||||||||||||||
| 신경계 이상반응 | [ ]급성 마비 [ ]뇌증 혹은 뇌염 [ ]경련 [ ]길랭바레증후군 | ||||||||||||||||||
| 그 밖의 전신 이상반응 | [ ]알레르기 반응 [ ]아나필락시스양 반응 [ ]아나필락시스성 쇼크 [ ]발열 [ ]관절염 [ ]골염 혹은 골수염 [ ]전신파종성 비씨지감염증 [ ]혈소판 감소 자반증 | ||||||||||||||||||
| [ ] 그 밖에 접종 후 4주 이내에 발생한 중대하거나 특이한 이상반응 | |||||||||||||||||||
| 이상반응 진행상황 | 1. 진행 중 | [ ]생명위중 [ ]입원치료 [ ]외래치료 [ ]치료 안함 | |||||||||||||||||
| 2. 상태종료 | [ ]완전회복 [ ]경미장애/후유증 [ ]영구장애/후유증 [ ]사망 | ||||||||||||||||||
| 3. 모름 [ ] | |||||||||||||||||||
| 해당사항이 있는 경우 기록 | 요양기관 지정번호 | ||||||||||||||||||
| 진단(한)의사 성명 (서명 또는 날인) | 면허번호 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |
| 작성방법 | |
| 서명란은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다. | |
| 예방접종 후 이상반응의 종류 | |
| 1. 국소 이상반응 □ 접종 부위 농양 - 발열에 관계없이 접종부위에 체액이 고인 병변이 발생한 경우 - 세균성: 화농, 염증 증후, 발열, 그람 염색 결과 양성, 세균배양 양성, 분비물 내의 중성백혈구의 증가 소견 등으로 세균성 농양이 의심됨. 다만, 위의 소견 중 일부가 없다고 하여 세균성 농양일 가능성을 완전히 배제할 수는 없음 - 무균성: 세균성 감염의 증거가 없는 경우 □ 림프선염(화농성림프선염 포함) - 적어도 한 개 이상의 림프선이 1cm 이상(어른 손가락 굵기 정도) 커지거나 - 림프선에 체액이 유출되는 구멍이 형성된 경우 - 거의 대부분 비씨지 접종에 의하여 발생하며, 접종 후 2~6개월 사이에 접종부위와 같은 쪽(대부분 겨드랑이)에 나타남 □ 심한 국소 이상반응 - 접종부위를 중심으로 발적(發赤), 부어오름과 함께 다음 소견이 나타나는 경우 ㆍ접종부위에서 가장 가까운 관절 부위 너머까지 부어오름 ㆍ통증ㆍ발적ㆍ부어오름ㆍ경결(硬結) 등이 3일 이상 지속되는 경우 - 입원치료가 필요한 경우 □ 연조직염 - 피부에 발생하는 급성, 감염성, 팽창성 염증으로 접종부위 통증, 홍반, 부기, 열감이 나타나는 경우 2. 신경계 이상반응 □ 급성 마비 - 경구용 폴리오 백신 접종 4~30일 이내, 혹은 백신 접종자와 접촉한 후 4일~75일 이내에 이완성 마비가 급성으로 발생하여, 신경학적 이상이 60일 이상 지속되거나 사망한 경우 □ 뇌증(腦症) 예방접종 후에 급성으로 발생하면서 다음 소견 중 2가지 이상을 동반한 경우 ① 뇌전증 발작 ② 1일 이상 지속되는 의식 혼탁 ③ 1일 이상 지속되는 특이 행동 ※ 백신의 종류에 따라 뇌증의 발생 가능 기간이 다음과 같이 다름 (예: DT, DTaP, DTP, DTP-Hib 등은 72시간, MMR은 5~15일) □ 뇌염 - 뇌증에서 언급한 증상과 함께 뇌염증의 증후를 동반하여야 하며, 대부분의 경우 뇌척수액 검사상 세포증다증을 보이거나 바이러스가 분리됨 | □ 경련 - 경련이 수 분~15분 이상 지속되며, 국소 신경학적 증상이나 증후를 동반하지 않음 □ 길랭바레(Guillain-Barre)증후군 - 진행성, 상행성 이완성 마비가 좌우대칭으로 급속히 발생하고, 마비 발생 당시 발열은 없고 감각 이상을 동반하며, 뇌척수액 검사상 단백세포 해리가 중요한 진단 소견임 3. 기타 전신 이상반응 □ 알레르기 반응 다음의 증상 중 하나 이상을 동반하는 경우 ① 피부 병변(두드러기, 습진) ② 천명(쌕쌕거림) ③ 안면 부어오름 또는 전신 부어오름 □ 아나필락시스양 반응 - 예방접종 후 2시간 이내에 급성으로 다음 중 한 가지 이상의 증상을 보이는 경우 ① 기관지 수축으로 인한 천명(쌕쌕거림)과 호흡곤란 ② 후두 연축/부어오름 ③ 한 개 이상의 피부 병변(예: 두드러기, 안면 부어오름, 전신 부어오름) □ 아나필락시스성 쇼크 - 예방접종 직후 순환기 기능부전(예: 의식혼탁, 저혈압, 말초맥박소실, 말초혈액 순환부전으로 인한 차갑고 축축한 손발)이 나타나고, 기관지 연축, 후두 연축/부어오름 등으로 호흡곤란을 초래하는 경우도 있음 □ 발열 - 직장 체온이 39℃ 이상인 경우 □ 관절염 - 관절염이 주로 사지의 작은 관절에 나타남 □ 골염 혹은 골수염 - 비씨지 접종으로 인한 골감염(접종 후 8개월~16개월 이내에 발생함) 또는 다른 세균성 감염에 의하여 발생한 골감염임 □ 전신파종성 비씨지감염증 - 비씨지 접종 후 1개월~12개월 이내에 일어나는 전신성 감염으로 Mycobacterium bovis 비씨지 균주를 분리하여 확진함 □ 혈소판 감소 자반증 - 혈중 혈소판의 수가 50,000/mm3 이하로 떨어지는 것을 의미하며 자가면역질환 등의 다른 원인이 없는 경우라야 함 - 주로 홍역 백신(MMR)과 관련하여 나타나며 7~30일 이내에 증상 출현 |
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