감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2022. 4. 20.>
(Enforcement Regulations of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Annexed Form No. 9])

고위험병원체 반입허가신청서
(APPLICATION FOR PERMIT TO IMPORT HIGH-RISK PATHOGENS)

※ 색상이 어두운 칸은 신청자가 작성하지 않고 해당되는 [ ]에 √ 표시를 합니다. (Please mark √ in the appropriate brackets and leave the grey box unmarked.)

접수번호
(Receipt No.)

접수일
(Date of Receipt)

처리기간
(Handling Time)

10일
(10 Days)

신청자
(Permittee)

기관(명칭)
(Permittee’s Organization)

사업자등록번호
(Business Registration Number)

성명(대표자)
(Name of Representative of Organization)

전화번호
(Permittee’s Telephone Number)

주소
(Address)

송부기관
(Sender of
Imported
Pathogens)

송부기관명
(Sender’s Name)

국가명
(Nation)

주소
(Address)

고위험
병원체
취급기관
(Final
Recipient
of Imported
Pathogens)

기관명
(Recipient)

대표자
(Representative of Recipient)

전화번호
(Telephone Number)

전자우편주소
(E-mail)

주소
(Address)

전담관리자
(Administrator)

성명(Name)

직위(Position)

고위험병원체 취급자
(High-risk pathogen
handler)

성명(Name)

직위(Position)

취급시설
(Handling
Facilities)

안전등급(Biosafety Level)

[ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4

주소(Address)

시설등록번호(Registration Number)

고위험
병원체
(Description
of High-risk
Pathogens)

일련번호
(Serial Number)

병원체명
(Name)

특성
(Characteristics)

포장형태(단위)
(Packaging Unit)

수량
(Quantity)

비고(용도 등)
(Reference: usage, etc.)

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 고위험병원체의 반입허가를 신청합니다.
I hereby apply for a permit to import high-risk pathogens in accordance with Paragraph 1 of Article 22 of the Infectious Disease Control and Prevention Act and with Paragraph 2 of Article 19 of the Enforcement Regulations of the said Act.

년 월 일 (year/month/date)

신청자(Permittee)

(직인)(Seal)

질병관리청장 귀하
(Respectfully Submitted to the Director of the Centers for Disease Control and Prevention)

첨부서류
(Documents
to be
Attached)

1. 반입계약서(반입을 대행하는 경우에는 반입대행계약서를 말합니다) 또는 주문서 [Import contract (import agency contract to be submitted upon using an agency to import pathogens) or order form]
2. 반입하려는 고위험병원체 사용계획서 1부(One copy of the plan on using imported high-risk pathogens)
3. 운반경로ㆍ운반수단 및 운반업자가 기록된 운반계약서 또는 자가 운반계획서 (Self-transportation plan or transportation contract with the information on transportation routes, transportation methods, and carrier)
4. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 고위험병원체 취급시설의 허가서ㆍ신고확인서 또는 사용계약서(A permit for or a certificate of the report to establish and operate a high-risk pathogen handling facility or a use contract of a high-risk pathogen handling facility in accordance with paragraph 1 of Article 23 of the Infectious Disease Control and Prevention Act)
5. 고위험병원체 전담관리자 등 고위험병원체를 취급하는 사람의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류
(A document that contains the academic backgroud and work experience of high-risk pathogen handler, including a manager who takes exclusive charge of high-risk pathogens)

수수료
없 음
(Fee Free)

참고 및 유의사항

1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다.
(This application may be submitted by electronic means in accordance with Article 33 of the Electronic Government Act)
2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자의 정보와 동일할 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다.
(If the information of final recipient of imported pathogens and permittee is same, please write‘ditto’)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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