감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.> | 이 신고서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다 | |||||||||||
| 고위험병원체 분리신고서 | ||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하시기 바랍니다 | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||
| 신고자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | ||||||||||
| 직위 | 소속 | |||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | |||||||||||
| 고위험 병원체 | 병원체 명칭 | 종속명 | ||||||||||
| 보통명 | ||||||||||||
| 병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등) | ||||||||||||
| 병원체 검사방법 | ||||||||||||
| 분리정보 | 기원 | |||||||||||
| 검체명 | ||||||||||||
| 분리목적, 역학정보 | ||||||||||||
| 분리일 | ||||||||||||
| 보유여부 | [ ]보유 [ ]폐기 | |||||||||||
| 보유목적 (보유 시에만 작성할 것) | ||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리사실을 신고합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신고자(대표자) | (직인) | |||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | ||||||||||||
| 유의사항 | 병원체 검사방법에는 혈청형, 독소형, 유전자형 등 특성 결정을 위한 검사방법을 포함하여 해당 병원체의 동정을 위해 실시한 검사방법을 모두 적어 주시기 바랍니다. | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||
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