감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <개정 2022. 4. 20.> | ||||||||||||||
| 생물테러감염병병원체 보유허가 변경신청서 [ ] 허가 [ ] 신고 | ||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||
| 신청자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 생물테러감염병 병원체 취급기관 | 기관명 | 대표자 | ||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 고위험병원체 전담관리자 (관리책임자) | 성명(직위) | 전화번호 | ||||||||||||
| 생물테러감염병병원체 취급자 | ||||||||||||||
| 취급시설 | 안전등급 | [ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 시설등록번호 | ||||||||||||||
| 변경 내용 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제3항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유허가 변경을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 생물테러감염병병원체 보유허가서 사본 1부 2. 변경 내용을 증명하는 서류(고위험병원체 전담관리자 및 취급자를 변경하는 경우에는 고위험병원체 전담관리자 및 취급자의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류를 말합니다) 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 작 성 방 법 | ||||||||||||||
| 1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. 2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자의 정보와 동일할 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다. 3. 보유기간이 영구일 경우, 시작 기간만 작성하고 ‘영구’라고 표기해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
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