감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 9. 11.> . | 이 신고서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다 | ||||||||||||||||
| 고위험병원체 인수신고서 | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||||||
| 신고자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | |||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | |||||||||||||||
| 직위 | 소속 | ||||||||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 송부기관 | 기관명 | 국가명 | |||||||||||||||
| 전담관리자 | 성명 | 직위 | |||||||||||||||
| 전자우편주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 인수 장소 | |||||||||||||||||
| 고위험 병원체 | 일련번호 | 반입 허가번호 | 병원체명 | HS코드 | 포장형태 (단위) | 수량 | 인수 예정일 | 수송 방법 | |||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제3항 전단 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체를 인수하고자 신고합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신고자 | (직인) | ||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 인수하려는 병원체별 상세 정보 및 사용 목적 1부. ※ 대행기관이 고위험병원체의 인수를 대행하는 경우에는 다음의 서류를 첨부합니다. 1. 인수대행계약서 2. 운반경로 ㆍ 운반수단 ㆍ 운반업자 및 보관정보가 기록된 운반계약서 또는 운반계획서 | 수수료 | |||||||||||||||
| 없 음 | |||||||||||||||||
| 210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡) | |||||||||||||||||
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