감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <개정 2022. 4. 20.> | |||||||||||||||
| 생물테러감염병병원체 보유허가신청서 | |||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||
| 신청자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | |||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 취급기관 | 기관명 | 사업자등록번호 | 대표자 | ||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 고위험병원체 전담관리자 (관리책임자) | 성명(직위) | 전화번호 | |||||||||||||
| 생물테러감염 병병원체 취급자 | 성명(직위) | 전화번호 | |||||||||||||
| 취급시설 | 안전등급 | [ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4 | |||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 시설등록번호 | |||||||||||||||
| 생물테러 감염병 병원체 | 병원체 명칭 | 종속명 | |||||||||||||
| 보통명 | |||||||||||||||
| 병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등) | |||||||||||||||
| 병원체 검사 방법 | |||||||||||||||
| 보유경위 | [ ] 분리 [ ] 제작 [ ] 국내분양 | ||||||||||||||
| 보유목적 | [ ] 연구 [ ] 생산 [ ] 보존 [ ] 그 밖의 목적( ) | ||||||||||||||
| 보유기간 | 20 . . . ~ 20 . . . ( 년) | ||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제1항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유허가를 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청자 | (직인) | ||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 생물테러감염병병원체의 보유 및 안전관리 계획서 1부 2. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 고위험병원체 취급시설의 허가서ㆍ신고확인서 또는 사용계약서 1부 3. 고위험병원체 전담관리자 등 생물테러감염병병원체를 취급하는 사람의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||||||||
| 1. 이 신청서는 「전자정부법」 제33조에 따라 전자문서로 제출할 수 있습니다. 2. 고위험병원체 취급기관의 정보가 신청자 정보와 동일한 경우에는 ‘상동’으로 표기해 주시기 바랍니다. 3. 보유기간이 영구일 경우에는 시작 일자만 기재하고 ‘영구’로 표기해 주시기 바랍니다. 4. 첨부서류 중 생물테러감염병병원체의 보유 및 안전관리 계획서는 보유 목적, 보유 방법, 안전관리계획 및 사고 발생 시 조치계획을 포함하여 작성해야 하고, 생물테러감염병병원체를 분리하는 경우에는 상세한 분리계획 또는 분리경위를 함께 작성해야 합니다. | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
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