감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2022. 4. 20.> | ||||||||||||||||
| 생물테러감염병병원체 보유허가서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||
| 신청자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 취급기관 | 기관명 | 사업자등록번호 | 대표자 | |||||||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 고위험병원체 전담관리자 (관리책임자) | 성명(직위) | 전화번호 | ||||||||||||||
| 생물테러감염병병원체 취급자 | 성명(직위) | 전화번호 | ||||||||||||||
| 취급시설 | 안전등급 | [ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 시설등록번호 | ||||||||||||||||
| 생물테러 감염병 병원체 | 병원체 명칭 | 종속명 | ||||||||||||||
| 보통명 | ||||||||||||||||
| 병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등) | ||||||||||||||||
| 병원체 검사 방법 | ||||||||||||||||
| 보유경위 | [ ] 분리 [ ] 제작 [ ] 국내분양 | |||||||||||||||
| 보유목적 | [ ] 연구 [ ] 생산 [ ] 보존 [ ] 그 밖의 목적( ) | |||||||||||||||
| 보유기간 | 20 . . . ~ 20 . . . ( 년) | |||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의8제2항에 따라 생물테러감염병병원체의 보유를 허가합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
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