감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 9. 11.> | |||||||||
| 인수공통감염병 의사환축 발생신고서 | |||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 즉시 | |||||
| 인적사항 | 가축 소유자 성명 | ||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | ||||||||
| 발생 농가 주소 | |||||||||
| 신고사항 | 가축의 종류 | 사육 마릿수 | |||||||
| 발생 마릿수 | |||||||||
| 폐사 마릿수 | |||||||||
| 발견일(또는 죽은일) | |||||||||
| 그 밖에 가축 또는 애완동물 사육 현황 | |||||||||
| 그 밖의 특이사항(그 밖의 질병 발생 여부 등) | |||||||||
| 질병명 | [ ] 탄저 [ ] 고병원성 조류인플루엔자 [ ] 광견병 [ ] 기타( ) | ||||||||
| 농장 출입 및 물품 현황 | 가축 소유자의 다른 농장 운영 및 농장 간 가축이동 여부 | [ ] 해당 [ ]해당 없음 | |||||||
| ※세부 사항: | |||||||||
| 농장도구의 인근 농장 공동사용 여부 | [ ] 해당 [ ]해당 없음 | ||||||||
| ※ 세부 사항: | |||||||||
| 농장주 및 근무자 이동사항 | |||||||||
| 수의사(서비스) 관계자 현황 | |||||||||
| 인근 농장과 장비 교환 여부 | [ ] 해당 [ ]해당 없음 | ||||||||
| 그 밖의 사항 | |||||||||
| 농장주 방역규정 준수 및 조치사항 이행 여부 | |||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 의사환축 발생사실을 신고합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신고기관의 장 | (직인) | ||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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