감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
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서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2016.1.7.> | ||||||
| 역학조사 요청서 | ||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||
| 신청자 | 성명 | 소속기관 | 기관명 | |||
| 성별 | 소재지 | |||||
| 생년월일 | 연락처 | |||||
| 연락처 | 진료과목 | |||||
| 기관 개요 | ※ 외래 및 입원 시설 현황, 입원 환자 통계 등 최대한 상세하게 기술하십시오. | |||||
| [환자의 인적사항] | ||||||
| 성명 | 주요 증상 | |||||
| 생년월일 | 과거력 | |||||
| 입원기간 | 현재 상태 | 입원 [ ] 퇴원 [ ] 전원 [ ] 사망 [ ] 기타 [ ] ( ) | ||||
| 위험요인 노출력 | ※ 직업력, 여행력, 식품 섭취력, 야외 활동력 등 감염병 관련 위험 환경 노출력을 최대한 상세하고, 다양하게 기술하십시오. | |||||
| 현병력 | ||||||
| 주요 검사 결과 | ※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등 주요 검사 결과를 기술하십시오. | |||||
| 추정 진단 (Impression) | ※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단명들을 기술하십시오. | |||||
| 역학조사 신청사유 | ||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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