감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 9. 22.> | |||||||
| 예방접종 실시 기록 및 보고서 | |||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||
| 예방접종 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||
| 실제 생년월일 | |||||||
| ① 자녀구분 | ② 전화번호 | ||||||
| ③ 보호자 성명 | ④ 보호자 주민등록번호 | ||||||
| 주소 (우편번호 : ) | |||||||
| 예방접종 내용 | 접종명 | [ ]DTaP [ ]Tdap [ ]Td [ ]DTaP-IPV [ ]DTaP-IPV/Hib [ ]폴리오 [ ]MMR [ ]BCG(피내) [ ]B형간염 [ ]수두 [ ]일본뇌염(사백신) [ ]일본뇌염(생백신) [ ]b형 헤모필루스 인플루엔자 [ ]폐렴구균 [ ]인플루엔자 [ ]A형간염 [ ]사람유두종바이러스감염증 [ ]그룹A형 로타바이러스 감염증 [ ]법 제24조제1항제18호에 따라 질병관리청장이 지정하는 감염병( ) [ ]법 제25조제1항에 따라 임시예방접종을 하는 감염병( ) | |||||
| 접종차수 | [ ] 1차 [ ] 2차 [ ] 3차 [ ] 4차 [ ] 5차 [ ] 6차 | ||||||
| 접종일 | 백신 제조번호 | ||||||
| 백신명 | 제조사 | ||||||
| ⑤ 접종방법 | ⑥ 접종부위/용량 | ||||||
| 예진의사명 | (서명 또는 날인) | 면허번호 | |||||
| 접종자명 | (서명 또는 날인) | ||||||
| ⑦ 의학적 소견 | |||||||
| ⑧ 필수 예방접종 사전알림동의 | 동의 [ ] 동의하지 않음 [ ] | ||||||
| 해당 사항이 있는 경우 기록 (기관정보) | 요양기관번호 | 전화번호 | |||||
| 주소 (우편번호 ) | |||||||
| 보고기관명 | 보고기관장 | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| ① 출생신고 이전의 신생아 또는 쌍둥이의 경우 보호자의 몇 번째 자녀인지 적습니다. ② 유선 또는 보호자 휴대전화번호를 적습니다. ③,④ 출생신고 이전 신생아의 경우 적습니다. ⑤ 근육주사, 피내주사, 피하주사, 경구 접종 등 접종방법을 적습니다. ⑥ 삼각근, 위팔 외측면, 넓적다리 전외측 등 접종부위를 적습니다. ⑦ 중복접종, 이른 접종 등 표준 예방접종 일정에 따르지 않은 접종이 필요한 의학적 소견을 적습니다. ⑧ 필수예방접종 대상 아동 부모가 다음 예방접종일의 사전알림을 희망하는 경우 전화번호란에 부모의 휴대전화번호를 적습니다. ①,③,④,⑧은 만 12세 이하 예방접종 대상자의 경우 적습니다. | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||
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