감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <개정 2020. 9. 11.> | |||||||||||||||||
| 고위험병원체 취급시설 설치ㆍ운영 | [ ] 허가사항 변경허가신청서 [ ] 허가사항 변경신고서 [ ] 신고사항 변경신고서 | ||||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||||
| 신청인 (신고인) | 상호 | 허가번호(신고확인번호) | |||||||||||||||
| 제 호 | |||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 대표자 생년월일 | ||||||||||||||||
| 사업장 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 허가내용 (신고내용) | 시설의 설치ㆍ운영 책임자 | 성명 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 생물안전관리책임자 | 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 고위험병원체의 전담관리자 | 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 시설종류 | |||||||||||||||||
| [ ] 일반 | [ ] 대량배양 | [ ] 동물이용 | [ ] 곤충이용 | ||||||||||||||
| 설치ㆍ운영 장소(규모) | |||||||||||||||||
| 안전관리등급 | |||||||||||||||||
| 취급 병원체의 명칭 | |||||||||||||||||
| 허가 조건 | |||||||||||||||||
| 변경내용 | |||||||||||||||||
| 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제3항ㆍ제4항, 같은 법 시행령 제19조의3제1항ㆍ제4항 및 제19조의4제1항, 같은 법 시행규칙 제20조의3제1항ㆍ제3항, 제20조의4제1항에 따라 위와 같이 연구시설 설치ㆍ운영의 [ ] 허가사항 변경을 신청합니다. [ ] 허가사항 변경을 신고합니다. [ ] 신고사항 변경을 신고합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인(신고인) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 질병관리청장 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 붙임서류 | 변경사유 및 변경내용을 증명하는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||
| 질병관리청 | |||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | |||||||
| ▼ | |||||||||
| 심사 | |||||||||
| ▼ | |||||||||
| 결과 통지 | ◀ | 결정 | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
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