감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의3서식] <개정 2020. 9. 11.> | ||||||
| 고위험병원체 분리신고 확인서 | ||||||
| 신고자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||
| 주소 | ||||||
| 전담 관리자 | 성명 | 전자우편주소 | ||||
| 직위 | 소속 | |||||
| 팩스번호 | 전화번호 | |||||
| 고위험 병원체 | 병원체 명칭 | 종속명 | ||||
| 보통명 | ||||||
| 병원체 특성(혈청형, 독소형, 유전자형 등) | ||||||
| 병원체 검사방법 | ||||||
| 관리번호 | ||||||
| 분리정보 | 기원 | |||||
| 검체명 | ||||||
| 분리목적, 역학정보 | ||||||
| 분리일 | ||||||
| 보유여부 | [ ]보유 [ ]폐기 | |||||
| 보유목적 | ||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항 후단에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리신고를 확인합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
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| 유의사항 | ||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조 및 같은 법 시행령 제19조의6에 따른 안전관리 사항을 준수해야 합니다. | ||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||
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