감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 9. 11.> | ||||||||||||
| 고위험병원체 인수신고 확인서 | ||||||||||||
| ※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. | ||||||||||||
| 신고자 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | ||||||||||
| 직위 | 소속 | |||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | |||||||||||
| 송부기관 | 기관명 | 국가명 | ||||||||||
| 전담관리자 | 성명 | 직위 | ||||||||||
| 전자우편주소 | 전화번호 | |||||||||||
| 인수 장소 | ||||||||||||
| 고위험 병원체 | 일련번호 | 반입 허가번호 | 관리번호 | 병원체명 | HS코드 | 포장형태 (단위) | 수량 | 인수 예정일 | 수송 방법 | |||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 고위험병원체 인수신고를 확인합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
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| 유의사항 | ||||||||||||
| ※ 신고인은 고위험병원체 인수 완료 시 인수신고 확인서에 적힌 내용과 인수한 고위험병원체의 종류, 수량 등의 내용이 일치하는지 여부를 질병관리청장에게 통보해야 합니다. | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||
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