감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2024. 4. 23.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유급휴가 지원 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사업주 (신청인) | 명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 대표자 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입원·격리대상자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입원·격리 세부사항 | 입원·격리 시작일 | 입원·격리 종료일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 총 입원·격리기간 ( )일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대상 감염병명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 입원·격리 종류 [ ] 의료기관 입원·격리 [ ] 자가 격리 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 입원·격리인 경우 | 의료기관명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유급휴가 비용 지원 금액 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유급휴가 비용 지원 금액 산출 근거 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제41조의2제3항, 같은 법 시행령 제23조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조의6에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질병관리청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 근로자가 입원 또는 격리된 사실과 기간을 확인할 수 있는 서류 재직증명서 등 근로자가 계속 재직하고 있는 사실을 증명하는 서류 보수명세서 등 근로자에게 유급휴가를 준 사실을 증명하는 서류 그 밖에 질병관리청장이 유급휴가 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 주민등록번호가 제외된 사업자등록증명 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사업자등록번호: | 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 질병관리청 질병관리청 질병관리청 질병관리청 | 질병관리청 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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