감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2023. 9. 22.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]사망 [ ]장애인 일시보상금(및 장제비) 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 120일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 사망자 또는 장애인과의 관계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사망자 또는 장애인 인적사항 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 예방접종의 내용 | 예방접종의 종류 | 접종 일시 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접종 장소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 일시보상금(및 장제비)을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우: 사망진단서, 부검소견서(시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없거나, 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우에는 첨부하지 않습니다) 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 2. 장애인 일시보상금의 경우: 의료기관이 발행한 진단서 및 보상금 신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다) | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항 | 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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