감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <개정 2020. 9. 11.> | ||
| 고위험병원체 분리경위서 | ||
| 검체 채취자 | 성명 | 소속부서 |
| 직위 | 전화번호 | |
| 병원체 분리자 | 성명 | 소속부서 |
| 직위 | 전화번호 | |
| 검체 채취장소 (지번) | ||
| 검체 채취일 | ||
| 일자별 분리과정 (검체 채취 및 병원체 확인을 위하여 실시한 세부검사 방법 포함) | ||
| 그 밖의 사항 | ||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분리경위를 신고합니다. | ||
| 년 월 일 신고자(대표자) (직인) 질병관리청장 귀하 | ||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||
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