감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의4서식] <개정 2022. 4. 20.> | |||||||||||||||||||
| 고위험병원체 분양ㆍ이동신고서 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||||||
| 분양하는 기관 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 분양받는 기관 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 고위험 병원체의 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | |||||||||||||||||
| 직위 | 소속 | ||||||||||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 취급시설 | 안전등급 | [ ] BL1 [ ] BL2 [ ] BL3 [ ] BL4 | |||||||||||||||||
| 시설등록번호 | |||||||||||||||||||
| 고위험 병원체 | 일련 번호 | 관리번호 | 병원체명 | 병원체 특성 | 포장형태 (단위) | 수량 | 비고 (용도 등) | 분양ㆍ이동 예정일 | 수송 방법 | ||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 분양ㆍ이동계획을 신고합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신고자(대표자) | (직인) | ||||||||||||||||||
| 질병관리청장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 고위험병원체 분양계약서 또는 주문서 1부 2. 분양ㆍ이동받으려는 고위험병원체 사용계획서 1부 3. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 고위험병원체 취급시설의 허가서ㆍ신고확인서 또는 사용계약서 4. 분양ㆍ이동받으려는 고위험병원체의 운반계획서(운반경로, 운반수단 및 운반자에 관한 사항이 포함되어야 합니다) 1부 5. 이동대행계약서(대행기관이 고위험병원체의 이동을 대행하는 경우만 해당합니다) 1부 6. 고위험병원체 전담관리자 등 고위험병원체를 취급하는 사람의 성명ㆍ학력 및 경력이 기재된 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||
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