감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2023. 9. 22.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 손실보상청구서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 경영자 또는 소유자와의 관계 | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||
| 경영자 또는 소유자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||
| 손실 세부사항 | 감염병관리기관 또는 시설 명칭 | ||||||||||||||||||||||||||
| 감염병관리기관 또는 시설 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||
| 요양기관번호 또는 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 손실 내용 | |||||||||||||||||||||||||||
| 손실 발생기간 | |||||||||||||||||||||||||||
| 손실보상 요구 금액 | |||||||||||||||||||||||||||
| 손실보상 요구 금액 산출 근거 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조 및 같은 법 시행규칙 제46조에 따라 위와 같이 청구합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일장 | |||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ 도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 손실에 관한 증명서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | ‣ | 접 수 | ‣ | 심의 및 사실확인 | ‣ | 보상금액 결정 | ‣ | 지 급 | |||||||||||||||||||
| 청구인 | 처리기관: 보건복지부, 시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡) | |||||||||||||||||||||||||||
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