감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 75건 · 미완 1건
서식 제1호의4삭제 <2023. 7. 13.>삭제
| ■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <개정 2020. 9. 11.> | ||||||||||||||||
| 고위험병원체 이동신고 확인서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 발급일 | ||||||||||||||
| 신고자 | [ ] 보내는 기관 [ ] 받는 기관 | |||||||||||||||
| 보내는 기관 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 고위험 병원체의 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 직위 | 소속 | |||||||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 받는 기관 | 기관(명칭) | 사업자등록번호 | ||||||||||||||
| 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 고위험 병원체의 전담관리자 | 성명 | 전자우편주소 | ||||||||||||||
| 직위 | 소속 | |||||||||||||||
| 팩스번호 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 고위험 병원체 | 일련 번호 | 관리번호 | 병원체명 | 병원체 특성 | 포장형태 (단위) | 수량 | 비고 (용도 등) | 이동 예정일 | 수송 방법 | |||||||
| 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제21조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제6항에 따라 위와 같이 고위험병원체의 이동계획 신고를 확인합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
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