정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2019. 10. 24.> | |||||||
| 퇴원등 사실 통보서 | |||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 (남, 여) | 전화번호 | ||||
| 진단명(ICD-10) | 입원등 기간 | ||||||
| 퇴원등 이후 주소 또는 거소 | |||||||
| 1.주요 치료 경과 | |||||||
| 2.투약 내용 및 향후 치료소견 | |||||||
| 3.그 밖의 특이사항 | |||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제52조 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위와 같이 통지합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
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| 정신건강복지센터장/보건소장 귀하 | |||||||
| 환자 동의서 | |||||||
| 본인은 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 퇴원 또는 퇴소 사실에 대하여 해당 정신건강복지센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다. | |||||||
| 년 월 일 | 성명: | (서명 또는 인) | |||||
| 보호의무자 동의서 | |||||||
| 본인은「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위 환자의 퇴원 또는 퇴소 사실에 대하여 해당 정신건강복지센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다. | |||||||
| 년 월 일 | 성명: | (서명 또는 인) | |||||
| 환자와의 관계: | (전화번호: ) | ||||||
| ※ 보호의무자의 동의서는 정신건강의학과전문의가 환자의 의사능력이 미흡하다고 판단한 경우만 작성합니다. | |||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||
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