정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <신설 2020. 4. 24.> 외래치료 지원 대상자 평가명령서 | ||||||||||||||
| 평가명령 대상자 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 연락처 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 1. 귀하는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조에 따른 외래치료 지원 결정을 받은 사람입니다. 2. 귀하에 대한 외래치료 지원 결정을 더 유지할지 여부에 대해 확인하기 위하여 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조의2제2항에 따라 다음과 같이 지정정신의료기관에서 평가를 받도록 명합니다. | ||||||||||||||
| 지정 정신의료기관 | 명칭 | 담당자 | 연락처 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 평가기한 | 년 월 일까지(이 평가명령서를 받은 날부터 14일 이내) (담당자와 연락하여 진료가능일자를 확인하시기 바랍니다) | |||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
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| 평가명령대상자 귀하 | ||||||||||||||
| 평가명령은 아래와 같이 진행됩니다. | ||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||
| 평가명령 | | 진료 | | 외래치료 지원 대상자 진단평가 | | 외래치료 지원유지여부 결정 | | 향후조치 수립 | ||||||
| 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 환자 | 지정정신의료기관 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||||
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