정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 12. 27.> | |||||||||||||||||||||||||
| 정신요양시설 허가사항 변경신고서 | |||||||||||||||||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 발급일 | 처리기간 | 10일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 법인명 | 성명(대표자) | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||
| 시설 개요 | 명칭 | 사업종별 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||
| 시설장 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 설치 연월일 | 입소정원 명 | ||||||||||||||||||||||||
| 변경사항 [ ] 법인명칭 [ ] 시설명칭 [ ] 법인대표자 [ ] 시설장 [ ] 시설소재지 | 변경 전 | 변경 후 | |||||||||||||||||||||||
| 변경사유 | |||||||||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제4항 본문 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 허가사항 변경을 신고합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제14조제4항에 따른 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 확인 및 검토 | | 결 재 | | 허가증 변경사항 기재 | | 허가증 재교부 | |||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||
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