정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] | ||||||||||
| 퇴원등 또는 처우개선 심사 결과 통지서 | ||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | ||||||||||
| 심사청구접수일 년 월 일 | 청구번호 | 구분 | [ ] 보호입원(입소)ㆍ입원(입소)연장심사청구 [ ] 행정입원(입소)ㆍ입원(입소)연장심사청구 [ ] 퇴원(퇴소)등 또는 처우개선 심사청구 | |||||||
| 통지 대상 | [ ] 환자 | 성명 | 주민등록번호 (남, 여) | 전화번호 | ||||||
| 주소 | ||||||||||
| 입원(입소)유형: [ ] 보호입원(입소) [ ] 행정입원(입소) | ||||||||||
| [ ] 보호 의무자Ⅰ | 성명 | 생년월일 | 전화번호 | |||||||
| 주소 | 환자와의 관계 | |||||||||
| [ ] 보호 의무자Ⅱ | 성명 | 생년월일 | 전화번호 | |||||||
| 주소 | 환자와의 관계 | |||||||||
| [ ] 정신건강증진시실 | 명칭 | 전화번호 | ||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 11 | ||||||||||
| ■ 조치사항 | ||||||||||
| ■ 조치 사유 | ||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제59조제4항 및 같은 법 시행규칙 제44조에 따라 위와 같이 통지합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
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| 정신의료기관등의 장 / 환자 또는 보호의무자 귀하 | ||||||||||
| ※ 환자 또는 보호의무자는 위 심사결과 및 조치에 불복이 있는 경우 심사결과 및 조치통지서를 받은 날부터 14일 이내에 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사에게 재심사를 청구할 수 있습니다. | ||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||
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