정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 4. 8.> | |||||||||
| 정신건강전문요원 자격증 재발급신청서 | |||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | |||||
| 신청인 | 성명 | 사진 (3.5㎝×4.5㎝) | |||||||
| 생년월일 | |||||||||
| 주소 | |||||||||
| 전화번호 | |||||||||
| 자격 | 종류 | 등급 | |||||||
| 번호 | 취득 연월일 | ||||||||
| 신청 사유 | |||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따라 위와 같이 자격증 재발급을 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | ||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 자격증(자격증이 훼손된 경우만 해당합니다) 2. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장 | 수수료 없음 | |||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||
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