정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2020. 4. 24.> | ||||||||||||||||||||||||
| 외래치료 지원 청구서(입원 환자) | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 진하게 칠해진 부분은 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 (남, 여) | [ ]급여 1종 [ ]보험 [ ]급여 2종 [ ]기타 | |||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 진단(ICD-10) | 입원 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다) 회 | |||||||||||||||||||||||
| 입원 일자 년 월 일 | 입원 만료(예정) 일자 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 입원유형 | [ ] 보호입원 [ ] 행정입원 | |||||||||||||||||||||||
| 입원 전 자해ㆍ타해 행동 여부 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 외래치료기관 추천 | [ ] 청구 정신의료기관 [ ] 다른 지정정신의료기관 | |||||||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 위와 같이 외래치료 지원을 청구합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
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| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 정신건강의학과전문의의 소견서 1부 | |||||||||||||||||||||||
| 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접 수 | | 심사 | | 보고 | | 결정 | | 통 보 | ||||||||||||||
| 정신의료기관의 장 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신건강 심사위원회 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신의료기관의 장, 환자, 보호의무자 | |||||||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||
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