정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2026. 4. 23.> | |||||||||||||||||||||
| 급성기 정신질환 집중치료병원 지정신청서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 180일 | ||||||||||||||||||
| 신청 요양기관 | 요양기관명 | 요양기관기호 | |||||||||||||||||||
| 대표자 성명(법인명) | 생년월일(법인등록번호) | ||||||||||||||||||||
| 주소(우편번호: ) | |||||||||||||||||||||
| 담당자 | 성명 | 부서명 | 직책 | ||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||||||||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제19조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제2항에 따라 위와 같이 급성기 정신질환 집중치료병원 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청기관 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 건강보험심사평가원장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제4호의3서식의 급성기 정신질환 집중치료병원 운영계획서 1부 2. 의료기관 개설허가증 사본 1부 3. 「의료법 시행규칙」 제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 교부 | |||||||||||||
| 신청기관 | 건강보험심사평가원 | 건강보험심사평가원 | 보건복지부 | 보건복지부 | |||||||||||||||||
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