정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] | |||||||||
| 진단 및 보호 신청서 | |||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | |||||||
| 신청인 | 성명 | 소속기관명 | 전화번호 | ||||||
| 자격 [ ] 정신건강의학과전문의 [ ] 정신건강전문요원 | |||||||||
| 피신청인 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | ||||||
| 주소 | |||||||||
| 증상ㆍ증세 및 행동의 개요 | |||||||||
| ※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다. | |||||||||
| 보호 의무자 또는 보호자 | 성명 | 주소 | 전화번호 | ||||||
| 피신청인과의 관계 | |||||||||
| ※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다. | |||||||||
| 경찰관 | 성명 | 소속 | 직위 | 전화번호 | |||||
| ※ 경찰관이 정신건강의학과전문의 또는 정신건강전문요원에게 신청한 경우만 적습니다. | |||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제44조, 같은 법 시행령 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 위와 같이 진단 및 보호를 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | ||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||
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