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정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙

국가법령정보센터 정본
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별표·별지57건 · 보관 57건

별표 제1호정신건강전문요원 수련과정(제7조제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2정신건강전문요원 수련기관의 지정취소 등의 세부기준(제10조의5제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호정신건강전문요원 행정처분기준(제10조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호정신의료기관의 시설 및 장비기준(제11조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제4호정신의료기관 종사자의 수 및 자격기준(제11조제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호정신의료기관 행정처분기준(제12조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호의2급성기 정신질환 집중치료병원의 지정기준(제12조의2제3항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호의3정신요양시설의 설치ㆍ수용인원 기준(제14조제1항제1호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호의4정신요양시설의 종사자 수ㆍ자격 기준(제14조제1항제2호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호의5정신요양시설의 이용ㆍ운영 기준(제14조제1항제3호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제6호정신요양시설 행정처분기준(제16조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제7호정신재활시설의 시설ㆍ수용인원 기준(제17조제1항제1호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제8호정신재활시설의 종사자 수ㆍ자격 기준(제17조제1항제2호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제9호정신재활시설의 이용ㆍ운영 기준(제17조제1항제3호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제10호정신재활시설의 구체적인 종류 및 사업(제19조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제11호정신재활시설 행정처분기준(제21조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제12호인권교육기관의 지정취소 및 업무정지 기준(제50조제3항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호정신건강전문요원 자격증 발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호정신건강전문요원 자격증표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호자격등록대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호정신건강전문요원 자격증 재발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의2급성기 정신질환 집중치료병원 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의3급성기 정신질환 집중치료병원 운영계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의4급성기 정신질환 집중치료병원 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의5작업치료일지표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호정신요양시설 허가신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호의2정신건강전문요원 수련기관 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호의3정신건강전문요원 수련기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호정신요양시설 허가사항 변경신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호입소정원 변경 허가신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호정신요양시설 설치허가증표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호정신요양시설(폐지, 휴지, 재개)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호정신재활시설 (설치, 변경)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호정신재활시설 설치신고확인증표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호정신재활시설(폐지, 휴지, 재개)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호행정처분대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호(자의, 동의) 입원등 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호보호입원등 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호진단 결과서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호진단 및 보호 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호응급입원 의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호신상정보 조회요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호퇴원등 사실 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호의2퇴원등의 사실 통보 여부 심사 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호퇴원등 또는 처우개선 심사청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호퇴원등 또는 처우개선 심사 결과 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호재심사 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호외래치료 지원 청구서(입원 환자)표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호외래치료 지원 청구서(치료 중단 환자)표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호외래치료 지원 관리대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호외래치료 지원(연장) 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호외래치료 지원 정기 확인보고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제29호외래치료 지원 대상자 평가명령서표로 보기hwp 내려받기
서식 제30호외래치료 지원 대상자 평가서표로 보기hwp 내려받기
서식 제31호호송의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제32호동료지원인 양성과정 수료증표로 보기hwp 내려받기
서식 제33호수료증 발급대장표로 보기hwp 내려받기

서식 제30호외래치료 지원 대상자 평가서

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■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <신설 2020. 4. 24.>
외래치료 지원 대상자 평가서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 근거는 구체적으로 적습니다.
환자성명생년월일
(남, 여)		[ ]급여 1종 [ ]보험
[ ]급여 2종 [ ]기타
주소직업
기존 진단(ICD-10)
최초 발병일
년 월 일		최근 퇴원일
년 월 일		입원 총 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다)
회
외래치료 지원 대상자 진단평가
진단명(ICD-10)
증상
(두 개 이상 체크 가능)		[ ] 환각, 망상 [ ] 흥분, 혼미 [ ] 의식장애
[ ] 우울 [ ] 조증상태 [ ] 인격의 병적 상태
[ ] 행동조절장애 [ ] 그 밖의 증상( )
자신의 건강ㆍ안전에 대한 위험 여부 및 근거자해 위험 여부([ ] 있음 [ ] 없음)
자해 위험 정도([ ] 아주 높음 [ ] 높음 [ ] 낮음)
근거:
다른 사람에게 해를 끼칠 위험 여부 및 근거타해 위험 여부([ ] 있음 [ ] 없음)
타해 위험 정도([ ] 아주 높음 [ ] 높음 [ ] 낮음)
근거:
최종 소견[ ] 외래치료 지원 유지:
진단일부터 향후 필요한 외래치료 지원 예상기간
[ ] 1개월 [ ] 3개월 [ ] 6개월 [ ] 1년
[ ] 외래치료 지원 불필요:
[ ] 자발적 외래치료 권고 [ ] 회복되어 추후 치료 필요 없음
[ ] 치료 유지를 위한 입원 권고
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조의2제3항에 따라 외래치료 지원 대상자에 대한 평가 결과를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
면허번호소속기관명
소속정신의료기관
유형		[ ] 국립 [ ] 공립 [ ] 민간정신건강
의학과전문의		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:39:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗