정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식] <신설 2020. 4. 24.> | |||||||||||||||||||
| 호송의뢰서 | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | |||||||||||||||||
| 호송의뢰 기관 | 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | ||||||||||||||||||
| 호송의뢰인 | 성명 | 소속부서 | 직위(직책) | ||||||||||||||||
| 연락처 | 호송의뢰 담당자 | ||||||||||||||||||
| 호송대상자 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 연락처 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 현재 소재지(병원 등의 기관일 경우 그 장소를 적습니다) | |||||||||||||||||||
| 증상 및 행동의 개요 | |||||||||||||||||||
| 보호 의무자 (보호자) | 성명 | 호송대상자와의 관계 | 연락처 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 지정정신의료기관 | 명칭 | 담당자 | 연락처 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제6항, 같은 법 시행규칙 제47조의2제4항에 따라 위와 같이 대상자의 평가를 위한 호송을 의뢰합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
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| 119구급대 귀하 | |||||||||||||||||||
| 이 호송의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||
| 호송의뢰서 작성 및 송부 | | 접 수 | | 호송 | | 호송확인서 작성 및 송부 | | 통보 | |||||||||||
| 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 119구급대 | 119구급대 | 119구급대 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||||||
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