정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 12. 27.> | ||||||||||||||||
| 입소정원 변경 허가신청서 | ||||||||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||||
| 신청인 | 법인명 | 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||
| 시설 개요 | 명칭 | 사업종별 | ||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||
| 시설장 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | ||||||||||||||
| 설치 연월일 | 입소정원 명 | |||||||||||||||
| 시설 설비 | 거실 ㎡ | 사무실 ㎡ | 의무실 ㎡ | |||||||||||||
| 상담실 ㎡ | 면회실 ㎡ | 휴게실 ㎡ | ||||||||||||||
| 조리실 ㎡ | 목욕탕 ㎡ | 세탁장 ㎡ | ||||||||||||||
| 건조장 ㎡ | 변기의 수 개 | 운동장 ㎡ | ||||||||||||||
| 대지 ㎡ | 급수시설 유[ ] 무[ ] | 배수시설 유[ ] 무[ ] | ||||||||||||||
| 비상재해대비시설 유[ ] 무[ ] | ||||||||||||||||
| 직원 | 총인원 명 | |||||||||||||||
| 시설장 명 | 사무국장 명 | 정신건강의학과전문의 명 | ||||||||||||||
| 간호사 명 | 생활지도원/복지사 명 | 영양사 명 | ||||||||||||||
| 사무원 명 | 정신건강전문요원 명 | 작업치료사 명 | ||||||||||||||
| 조리원 명 | 위생원 명 | 경비원 명 | ||||||||||||||
| 입소정원 | 변경 전 명 | 변경 후 명 | ||||||||||||||
| 변경사유 및 필요성 | ||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제4항 단서 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 위와 같이 정신요양시설 입소정원 변경 허가를 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 정신요양시설 설치허가증 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:37:56Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗