정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] | |||||||||||||
| 응급입원 의뢰서 | |||||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||
| 신청인 | 성명 | 전화번호 | |||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 피신청인 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 현재 소재지 | |||||||||||||
| 증상 및 행동의 개요 | |||||||||||||
| ※ 해당 사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다. | |||||||||||||
| 보호의무자 또는 보호자 | 성명 | 환자와의 관계 | 전화번호 | ||||||||||
| ※ 해당사항은 파악할 수 있는 경우만 적습니다. | |||||||||||||
| 응급입원 동의 의사 | 면허번호: | 위 응급입원 의뢰에 동의합니다. | |||||||||||
| 소속기관: | 성명: | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 응급입원 동의 경찰관 | 직위: | 위 응급입원 의뢰에 동의합니다. | |||||||||||
| 소속: | 성명: | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제50조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 위와 같이 입원을 의뢰합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 정신의료기관의 장 귀하 | |||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||
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