정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2019. 10. 24.> | |||||||||||||||
| 퇴원등의 사실 통보 여부 심사 청구서 | |||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | |||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 (남, 여) | [ ] 급여 1종 [ ] 보험 [ ] 급여 2종 [ ] 기타 | ||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 진단(ICD-10) | |||||||||||||||
| 입원등 일자 년 월 일 | 입원등 만료(예정) 일자 년 월 일 | ||||||||||||||
| 입원유형 | [ ] 자의입원 [ ] 동의입원 [ ] 보호입원 [ ] 행정입원 [ ] 응급입원 | ||||||||||||||
| 사회적 지지체계 등 | 사회적 지지체계([ ] 있음 [ ] 없음) 지역사회복귀 시 보호의무를 맡아줄 사람([ ] 있음 [ ] 없음) 거주 가능한 주택 또는 입소시설 여부([ ] 있음 [ ] 없음) | ||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제52조제4항ㆍ제66조제8항 및 같은 법 시행규칙 제41조제3항ㆍ제49조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
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| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 퇴원 및 퇴소 대상자가 정신병적 증상으로 자신 또는 다른 사람의 생명이나 신체에 해를 끼치는 행동으로 입원등을 했음을 증명하는 서류 2. 퇴원 및 퇴소 대상자가 퇴원 및 퇴소 후 치료가 중단되면 정신병적 증상이 급격히 악화될 우려가 있다고 정신건강의학과전문의가 진단한 소견서 | ||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||
| 청구서 작성ㆍ제출 | | 접 수 | | 회부 및 심사 | | 결 정 | | 통 보 | |||||||
| 정신건강증진시설의 장 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신건강심사위원회 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 청구인 | |||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||
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