정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <신설 2020. 4. 24.> 외래치료 지원(연장) 결정서 ※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 뒤쪽에 외래치료 지원의 구체적 이유와 치료내용을 적습니다. (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수일 년 월 일 | 접수번호 | ||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 연락처 | ||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 입원유형: [ ] 보호입원 [ ] 행정입원 | |||||||||||||||
| 보호의무자 (보호의무자가 있는 경우) | 성명 | 생년월일 | 연락처 | ||||||||||||
| 주소 | 환자와의 관계 | ||||||||||||||
| 외래치료 지원청구 기관 | 명칭 | 담당자 | 연락처 | ||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||
| ■ 외래치료 지원(연장) 결정 요지: 위 환자에 대해 아래의 의료기관에서 아래의 기간 동안 외래치료를 받도록 지원할 것을 결정한다. ■ 이유 및 치료내용: 뒤쪽(별지) 참조
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| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제4항 및 제8항, 같은 법 시행규칙 제47조제6항에 따라 위와 같이 외래치료 지원(연장)을 결정하였음을 통지합니다. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제5항에 따라 외래치료 지원 결정을 받은 사람이 그 외래치료 지원 결정에 따르지 않고 치료를 중단한 때에는 그 사람이 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는지를 평가하기 위하여 지정정신의료기관의 평가를 받도록 명령할 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
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| 환자, 보호의무자, 외래치료 지원 청구 정신의료기관의 장, 정신건강복지센터의 장 및 외래치료 지원 수행 정신의료기관의 장 귀하 | |||||||||||||||
| * 환자 또는 보호의무자는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제60조 및 같은 법 시행령 제30조제1항에 따라 이 외래치료 지원(연장)결정서를 받은 날부터 14일 이내에 ㆍ시ㆍ도지사ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사에게 재심사를 청구할 수 있습니다. | |||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||
| 외래치료 지원의 이유 및 치료내용 | |
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용을 적습니다. (뒤쪽) | |
| 외래치료 지원의 주된 이유 | ○ 치료를 받지 않을 경우 [ ] 자신의 건강이나 안전을 해할 위험 있음 [ ] 다른 사람의 안전에 대한 위험 있음 [ ] 증상이 급격히 악화될 우려 있음 ○ 그 밖의 이유: |
| 외래치료 지원의 구체적 이유 및 치료내용 | |
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |
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