정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2026. 1. 22.> | ||||||||||||||||||||||||
| 정신건강전문요원 수련기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청기관이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||||||||
| 신청기관명 | ||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | (전화: ) | |||||||||||||||||||||||
| 기관종류 | [ ] 국ㆍ공립정신병원 [ ] 정신건강의학과 전공의 수련병원 [ ] 정신의료기관 [ ] 정신요양시설 [ ] 정신재활시설 [ ] 정신건강복지센터 [ ] 중독관리통합지원센터 [ ] 자살예방센터 [ ] 보건소 [ ] 기타 (기관 유형 : ) | |||||||||||||||||||||||
| 개설과정 | [ ] 정신건강임상심리사 [ ] 정신건강간호사 [ ] 정신건강사회복지사 [ ] 정신건강작업치료사 | |||||||||||||||||||||||
| 개설등급 | [ ] 1급 과정 [ ] 2급 과정 | |||||||||||||||||||||||
| 지도 정신건강 전문요원 | ※ 신청기관에 소속되어 수련을 지도하는 정신건강전문요원 (1급 자격자 : 명, 2급 자격자 : 명) ※ 신청기관에 위촉되어 수련을 지도하는 정신건강전문요원 (1급 자격자 : 명, 2급 자격자 : 명) | |||||||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제2항에 따라 위와 같이 정신건강전문요원 수련기관 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청기관장 | (직인) | |||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 법 제17조의2제1항 각 호에 따른 시설 또는 기관의 개설허가증, 신고필증 사본 또는 사업자등록증. 다만, 전공의 수련병원 등으로 지정된 정신의료기관의 경우에는 수련병원 등 지정서를 제출해야 합니다. 2. 수련계획서(수련과정, 수련방법 및 수련내용을 포함해야 합니다) 3. 법 제17조의2제1항제3호가목 또는 나목에 따른 정신건강전문요원의 자격증 사본 및 재직증명서 4. 법 제17조의2제1항제3호나목 단서에 따라 해당 수련을 지도할 수 있는 정신건강전문요원으로 위촉된 자의 위촉증명서류 및 자격증 사본 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 의료기관개설허가증 2. 신고필증 3. 사업자등록증 | |||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담담 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청기관장 (직인) | ||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ➜ | 접수 | ➜ | 검토 | ➜ | 결재 | ➜ | 결재 | ➜ | 지정서 교부 | ||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||
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