정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <신설 2020. 4. 24.> 외래치료 지원 정기 확인보고서 ※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 근거는 구체적으로 적습니다. (앞쪽) | |||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | [ ]급여 1종 [ ]보험 [ ]급여 2종 [ ]기타 | ||||||||||||
| 주소 | 직업 | 연락처 | |||||||||||||
| 진단명(ICD-10) | |||||||||||||||
| 최근 퇴원일 년 월 일 | 최근 퇴원기관 명칭 | ||||||||||||||
| 외래치료 지원기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | ||||||||||||||
| 외래치료 지원 수행 정신의료기관 | 명칭 | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
외래치료 확인사항
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| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제47조의2제1항에 따라 위 환자에 대한 외래치료 지원 정기 확인보고서를 제출합니다. 년 월 일 | |||||||||||||||
| 조사일자 | 년 월 일 | 소속기관명 | |||||||||||||
| 자격명칭 | 조사원 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||
| (뒤쪽) ※해당되는 [ ]에 √표시를 하고, 구체적 내용을 적습니다. 빈 칸이 부족한 경우 별지를 사용할 수 있습니다. | |
| 환자의 의사소통 가능 여부 | [ ] 정상적 의사소통 가능 [ ] 의사소통에 약간의 지장이 있음 [ ] 의사소통에 상당한 장애가 있음 [ ] 의사소통 거부(사유: ) [ ] 의사소통 불능(사유: ) |
| 환자의 외래치료 이행 횟수 | 1. 환자의 지정 외래치료 횟수 [ ] 주 2회 [ ] 주 1회 [ ] 월 2회 [ ] 월 1회 [ ] 비정기적 [ ] 그 밖의 주기: 2. 실제 외래치료 횟수(구체적으로 적습니다) |
| 환자의 외래치료 지원 내용 | 1. 치료약물 2. 치료프로그램 3. 그 밖의 사항 |
| 담당 전문의의 의견 | 1. 환자의 외래치료 지원 결정 준수 여부 2. 향후 외래치료 계획 3. 외래치료 지원 유지에 대한 의견 4. 입원에 대한 의견 |
| 가족 등 보호자의 의견 | 환자의 외래치료 지원 결정 준수 여부 외래치료 지원 유지에 대한 의견 입원에 대한 의견 |
| 환자의 의견 | 외래치료에 대한 의견 2. 입원에 대한 의견 3. 외래치료 지원 결정 미준수 사유 |
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |
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