정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 4. 8.> | |||||||||||||||||||
| 정신건강전문요원 자격증 발급신청서 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 사진 (3.5㎝×4.5㎝) | |||||||||||||||||
| 주민등록번호 | |||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 신청분야 | [ ] 정신건강임상심리사 [ ] 정신건강간호사 [ ] 정신건강사회복지사 [ ] 정신건강작업치료사 | ||||||||||||||||||
| 신청등급 | [ ] 1급 [ ] 2급 | ||||||||||||||||||
| 학력 | 최종출신학교 | ||||||||||||||||||
| 전공과목 | 학위 | ||||||||||||||||||
| 보유자격 및 면허 | 종류 | 등급 | |||||||||||||||||
| 번호 | 취득 연월일 | ||||||||||||||||||
| 수련기간 | 수련수료 연월일 | ||||||||||||||||||
| 수련기관명 | |||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 정신건강전문요원 자격증 발급을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 국립정신건강센터장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항제1호 따른 정신건강전문요원의 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 확인 및 검토 | | 결 재 | | 자격증 작성 | | 자격증 교부 | |||||||||
| 신청인 | 국립정신건강센터 | 국립정신건강센터 | 국립정신건강센터 | 국립정신건강 센터 | 신청인 | ||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||||||
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