정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <신설 2020. 4. 24.> 외래치료 지원 청구서(치료 중단 환자) ※해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 진하게 칠해진 부분은 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 접수기관 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 (남, 여) | [ ]급여 1종 [ ]보험 [ ]급여 2종 [ ]기타 | ||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 진단(ICD-10) | 입원 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다) 회 | ||||||||||||||||||||
| 자해ㆍ타해 행동으로 입원 또는 외래치료 경험 여부 | [ ] 있음 [ ] 없음 | ||||||||||||||||||||
| 치료 중단 기간 | 약 개월 | ||||||||||||||||||||
| 외래치료기관 추천 | [ ] 청구 정신의료기관 [ ] 다른 정신의료기관 | ||||||||||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제2항 및 같은 법 시행규칙 제47조제3항에 따라 위와 같이 외래치료 지원을 청구합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
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| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 정신건강의학과전문의의 소견서나 정신건강전문요원 또는 관할 보건소장의 의견서 1부 | ||||||||||||||||||||
| 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접 수 | | 심사 | | 보고 | | 결정 | | 통보 | |||||||||||
| 정신의료기관/ 정신건강복지센터의 장 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신건강 심사위원회 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신의료기관/ 정신건강복지센터의 장, 환자, 보호의무자 | ||||||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | |||||||||||||||||||||
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