정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] | ||||||||||||
| 퇴원등 또는 처우개선 심사청구서 | ||||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | |||||||||||
| 청구인 | [ ] 입원ㆍ입소자 [ ] 보호의무자 | |||||||||||
| 11 | ||||||||||||
| 입원ㆍ입소자 | 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 보호의무자 | 성명 | 환자와의 관계 | 전화번호 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| [ ] 정신의료기관 [ ] 정신요양시걸 | 시설 명칭 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| ■ 청구내용 (복수로 기재하는 것도 가능합니다) ■ 청구사유 : | ||||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제55조제1항, 같은 법 시행령 제29조 및 같은 법 시행규칙 제43조에 따라 위와 같이 심사를 청구합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| [ ] 입원(입소)자 성명 [ ] 보호의무자 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||
| 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||
| 청구서 작성ㆍ제출 | | (청구서 송부) | | 접 수 | | 회부 | | 심사 | | 결 정 | | 통 보 |
| 입원ㆍ입소자 또는 보호의무자 | 정신의료기관 (정신요양시설) | 특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구 | 정신건강심의위원회 | 정신건강심사위원회 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 청구인 | ||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||
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