정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2026. 4. 23.> | ||||||||||||
| 정신요양시설 허가신청서 | ||||||||||||
| ※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다. (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||
| 신청인 | 법인명 | 성명(대표자) | 전화번호 | |||||||||
| 소재지 | ||||||||||||
| 시설 개요 | 명칭 | 사업종별 | ||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||
| 시설장 성명 | 생년월일 (남, 여) | 전화번호 | ||||||||||
| 설치 연월일 | 입소정원 명 | |||||||||||
| 시설 설비 | 거실 ㎡ | 사무실 ㎡ | 의무실 ㎡ | |||||||||
| 상담실 ㎡ | 면회실 ㎡ | 휴게실 ㎡ | ||||||||||
| 조리실 ㎡ | 목욕탕 ㎡ | 세탁장 ㎡ | ||||||||||
| 건조장 ㎡ | 변기의 수 개 | 운동장 ㎡ | ||||||||||
| 대지 ㎡ | 급수시설 유[ ] 무[ ] | 배수시설 유[ ] 무[ ] | ||||||||||
| 비상재해대비시설 유[ ] 무[ ] | ||||||||||||
| 직원 | 총인원 명 | |||||||||||
| 시설장 명 | 사무국장 명 | 정신건강의학과전문의 명 | ||||||||||
| 간호사 명 | 생활지도원/복지사 명 | 영양사 명 | ||||||||||
| 사무원 명 | 정신건강전문요원 명 | 작업치료사 명 | ||||||||||
| 조리원 명 | 위생원 명 | 경비원 명 | ||||||||||
| 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 설치허가를 신청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 정관ㆍ사업계획서ㆍ수지예산서ㆍ재산의 평가조서 및 수익조서 각 1부 2. 시설의 위치도 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부 3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 5의3에 따른 정신요양시설의 설치ㆍ수용인원 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 4. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 5의4에 따른 정신요양시설의 종사자 수ㆍ자격 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 | 수수료 없음 | ||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 법인 등기사항증명서 | |||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 확인 및 검토 | | 결 재 | | 허가증 작성 | | 허가증 교부 | ||
| 신청인 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||
| 백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡) | ||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:39:35Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗