정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 4. 8.> | |||||||||||
| 자격등록대장 | |||||||||||
| 작성 | 담당 | ||||||||||
| 자격번호 | 자격취득 연월일 | 사진 (3.5㎝×4.5㎝) | |||||||||
| 성 명 | |||||||||||
| 주민등록번호 | 전화번호 | ||||||||||
| 주 소 | |||||||||||
| 자격근거 | 최종학력 | 년 월 일 대학(대학원)졸업 | |||||||||
| 학 위 | |||||||||||
| 수 련(임상 실습) 기 간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 개월) | ||||||||||
| 수 련(임상 실습) 기 관 | |||||||||||
| 관련 면허 (자격) | 종별 | 번호 | 취득 연월일 | 합격 연월일 | 합격번호 | ||||||
| 보수 교육 | 연도 | 공통보수교육 (이수시간) | 직역별 개별보수교육(이수시간) | 비고(면제등) | |||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||
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