의료기기법 시행규칙
별표·별지93건 · 보관 93건
| ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제47호서식] <개정 2020. 4. 13.> | |||
| 폐기확인서 | |||
| 폐기의뢰자 | 업 소 명 | 업허가번호 | |
| 소 재 지 | 우 편 번 호 | ||
| 유 형 | ［ ］제조업자 ［ ］수입업자 | ||
| 대 표 자 | 생년월일 | ||
| 담 당 자 | |||
| 전화번호 | FAX번호 | ||
| 폐기 대상 제품 정보 | 품 목 명 | 모 델 명 | |
| 허가ㆍ인증ㆍ신고번호 | 분류번호(등급) | ||
| 제조번호 | 폐 기 량 | ||
| 제 조 원 | |||
| 폐기 관련 정 보 | 폐기 사유 | ||
| 폐기 일자 | |||
| 폐기 장소 | |||
| 폐기 방법 | |||
| 폐기물처리 업소 정보 | 업 소 명 | ||
| 대 표 자 | |||
| 소 재 지 | |||
| 전화번호 | FAX번호 | ||
| 「의료기기법 시행규칙」 제54조제2항, 제57조제2항 및 「폐기물관리법」 제13조에 따라 위와 같이 결함 제품을 폐기하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (서명 또는 인) 입 회 자 소 속 : 직 급 : 성 명 : (서명 또는 인) | |||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||
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