의료기기법 시행규칙
별표·별지93건 · 보관 93건
| ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제42호서식] | (앞 쪽) | ||||||
| 환자통보확인서 | |||||||
| 의료기관 | 명칭 | 전화번호 | |||||
| 소재지 | |||||||
| 개설자 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 담당자 | 성명 | 전화번호 | |||||
| 직책 | FAX번호 | ||||||
| 회수대상 제품정보 | 품목명 | 회수사실 통보결과 | 대상자 | 총 명 | |||
| 모델명 | 통보 | 명 | |||||
| 허가ㆍ인증ㆍ신고번호 | 미통보 | 명 | |||||
| 회수사실 통보 대상자 | |||||||
| 연번 | 이름 | 생년월일 | 통보결과 | 통보방법 | 비고(미통보사유) | ||
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| 「의료기기법 시행규칙」 제51조제3항에 따라 회수대상 의료기기에 대해 위와 같이 통보하였음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관개설자 : 성명 (서명 또는 인) 담당자 : 성명 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하 | |||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||
| (뒤쪽) | ||||||
| 연번 | 이름 | 생년월일 | 통보결과 | 통보방법 | 비고(미통보사유) | |
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