의료기기법 시행규칙
별표·별지93건 · 보관 93건
| ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제24호서식] | 전자민원창구(emed.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기기 임상시험기관 변경지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 의료기관의 명칭 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관장 또는 개설자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 지정일자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경대비표 | 항목 | 지정받은 사항 | 변경하려는 사항 | 사유 | 비고 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「의료기기법 시행규칙」 제21조제6항에 따라 위와 같이 의료기기 임상시험기관 지정사항의 변경을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(의료기관장 또는 개설자) : | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료기기 임상시험기관 지정서 2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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