의료기기법 시행규칙
별표·별지93건 · 보관 93건
| ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제50호의4 서식] <신설 2020. 12. 4.> | 전자민원창구(emed.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기기안전정보 모니터링센터 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 의료기관(종합병원) 명칭 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관(종합병원) 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관(종합병원) 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관(종합병원)장의 성명 및 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기기안전정보 모니터링센터 | 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 책임자 성명 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 「의료기기법」 제43조 및 같은 법 시행규칙 제59조의3에 따라 위와 같이 의료기기안전정보 모니터링센터의 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 및 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 의료기기안전정보 모니터링센터의 사업추진계획에 관한 자료 2. 의료기기안전정보 모니터링센터의 사업추진을 위한 소요 경비에 관한 자료 3. 의료기기안전정보 모니터링센터의 사업추진을 위한 시설 및 인력 등에 관한 자료 4. 최근 3년 이내의 의료기기안전정보의 수집 및 분석 등에 관한 실적 자료(해당 실적이 있는 경우에만 제출합니다) 5. 그밖에 제1호부터 제4호까지의 규정에 따른 자료와 유사한 것으로서 식품의약품안전처장이 필요하다고 인정하는 자료 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 의료기관 개설허가증 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 의료기관 개설허가증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인(대표자)이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처리기관: 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||
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