의료기기법 시행규칙
별표·별지93건 · 보관 93건
| ■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제46호서식] | ||||||||
| 폐 기 신 청 서 | ||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | |||||
| 신청인 | 업소명 | 업허가번호 | ||||||
| 소재지 | 우편번호 | |||||||
| 유 형 [ ]제조업자 [ ]수입업자 | ||||||||
| 대표자 | 생년월일 | |||||||
| 담당자 | ||||||||
| 휴대전화번호 | 전화번호 | FAX번호 | ||||||
| 폐기대상 제품정보 | 품 목 명 | 모 델 명 | ||||||
| 허가ㆍ인증ㆍ신고번호 | 분류번호(등급) | |||||||
| 포장단위 | 제조일자 또는 사용(유효)기간 | |||||||
| 제조번호 | ||||||||
| 제 조 원 | ||||||||
| 폐 기 량 | ||||||||
| 폐기사유 | ||||||||
| 「의료기기법 시행규칙」 제54조제2항에 따라 위와 같이 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 : | ||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||
| 첨부서류 | 1. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제43호서식의 회수계획서 사본 2. 「의료기기법 시행규칙」 별지 제44호서식의 회수확인서 사본 | 수수료 없음 | ||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||
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