철도안전법 시행규칙
별표·별지148건 · 보관 139건 · 미완 9건
별표 제3호삭제 <2012.12.10>삭제
별표 제12호삭제 <2010.3.30>삭제
별표 제21호삭제 <2014.3.19>삭제
별표 제22호삭제 <2014.3.19>삭제
별표 제23호삭제 <2014.3.19>삭제
서식 제5호삭제 <2012.12.10>삭제
서식 제6호삭제 <2012.12.10>삭제
서식 제7호삭제 <2012.12.10>삭제
서식 제8호삭제 <2012.12.10>삭제
| ■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 1. 4.> | |||||||||||||
| 판정번호 신체검사 판정서 . | |||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | 사 진 (모자를 쓰지 않고 배경 없이 촬영한 것) (3.5cm×4.5cm) | |||||||||||
| 소속기관명 *해당자만 적습니다. | |||||||||||||
| 검사구분 | [ ]최초 [ ]정기 [ ]특별 | ||||||||||||
| 검사분야 | [ ]운전면허 취득 [ ]관제자격증명 취득 [ ]운전업무 [ ]관제업무 [ ]신호기 등 취급업무 | ||||||||||||
| 검사항목 | 검사결과 | 검사항목 | 검사결과 | ||||||||||
| 신장 | 체중 | ||||||||||||
| 시력 | 나안 | 좌 | 우 | 청력 | 좌 | ||||||||
| 교정 | 좌 | 우 | 우 | ||||||||||
| 혈압(최고/최저) | 생식/비뇨기 계통 | ||||||||||||
| 일반 결함 | 내분비 계통 | ||||||||||||
| 코ㆍ구강ㆍ인후 계통 | 혈액/조혈 계통 | ||||||||||||
| 피부 질환 | 신경 계통 | ||||||||||||
| 흉부 질환 | 사지 | ||||||||||||
| 순환기 계통 | 눈(시력 제외) | ||||||||||||
| 소화기 계통 | 정신 계통 | ||||||||||||
| 위와 같이 검사하였습니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 검사자(담당의사) | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 검사결과 적격 여부 | [ ]합격 | ||||||||||||
| [ ]판정 보류 | * 필요시 소견서 별도 첨부 | ||||||||||||
| [ ]불합격 | * 불합격 사유 | ||||||||||||
| 「철도안전법 시행규칙」 제12조제3항 및 제40조제4항에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
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| 비고: 신체검사의료기관에서는 신체검사를 하기 전에 문진표를 작성할 수 있습니다. | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 120g/㎡] | |||||||||||||
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