응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2014.8.6> | (앞 쪽) | ||||||
| 응급환자이송업 허가관리대장 | |||||||
| 1. 영업허가신청 | |||||||
| 업소명 | 개인 | ||||||
| 영업허가번호 제 호 | 허가일 년 월 일 | ||||||
| 영업소재지 | 전화번호 | ||||||
| 사업장 | |||||||
| 대표자 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 | |||||||
| 영업 허가조건 | |||||||
| 2. 영업허가사항 변경허가 및 신고 | |||||||
| 년 월 일 | 내용 | 기재자 | 년 월 일 | 내용 | 기재자 | ||
| 210mm×297mm(백상지 120g/㎡) | |||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||
| 3. 업소규모 등 | |||||||||||||
| 업소규모 | 종업원수 | ||||||||||||
| 대지면적 | 총원 명 | ||||||||||||
| 건물면적 | 응급구조사 | ||||||||||||
| 구급차수 | |||||||||||||
| (지도)의사 선임(변경)신고 | |||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | 의사번호 | 소속기관 | 선임ㆍ변경구분 | 수리일 | ||||||||
| 비고 | |||||||||||||
| 4. 행정조치사항 | |||||||||||||
| 년 월 일 | 구분 | 조치내용 | 기재자 | ||||||||||
| 5. 행정처분사항 | |||||||||||||
| 처분연월일 | 문서번호 | 위반사항 | 처분내용 및 기간 | 기재자 | |||||||||
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